Kurs masaż kobido - Karta klienta

KARTA KLIENTA – MASAŻ TWARZY KOBIDO

Data: _______________

Cel: Zebranie informacji niezbędnych do bezpiecznego i skutecznego przeprowadzenia zabiegu masażu Kobido. Prosimy o dokładne i szczere odpowiedzi. Informacje zawarte w karcie są poufne.

I. DANE OSOBOWE KLIENTA

Imię i nazwisko: ________________________________________________

Data urodzenia: ___________________

Numer telefonu: ___________________

Adres e-mail: ________________________________________________

II. WYWIAD ZDROWOTNY

Proszę zaznaczyć (X) przy wszystkich dolegliwościach, które Pani/Pana dotyczą.

CHOROBY I STANY OGÓLNE:

☐ Choroby nowotworowe (aktywne lub przebyte – kiedy? __________)
☐ Choroby serca / układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze)
☐ Zaburzenia krzepnięcia krwi / przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych
☐ Choroby autoimmunologiczne (np. Hashimoto, toczeń)
☐ Cukrzyca
☐ Epilepsja
☐ Stany gorączkowe, infekcje, przeziębienie
☐ Ciąża lub karmienie piersią
☐ Inne choroby przewlekłe (jakie?): _________________________

STAN SKÓRY TWARZY:

☐ Aktywny trądzik (ropny, zapalny)
☐ Trądzik różowaty
☐ Skóra bardzo naczynkowa / tendencja do pękania naczynek
☐ Aktywna opryszczka
☐ Stany zapalne, alergie skórne, egzema w okolicy zabiegowej
☐ Przerwana ciągłość naskórka (rany, otarcia, świeże blizny)

ZABIEGI I INNE:

☐ Ekstrakcja zęba w ciągu ostatnich 4 tygodni
☐ Stany zapalne zębów, dziąseł lub zatok
☐ Zabiegi medycyny estetycznej (w ciągu ostatnich 6 miesięcy):
- ☐ Wypełniacze (kwas hialuronowy) – kiedy i gdzie? ________________
- ☐ Toksyna botulinowa (Botoks) – kiedy i gdzie? __________________
- ☐ Nici liftingujące – kiedy? ________________________________
- ☐ Peelingi chemiczne / laseroterapia – kiedy? __________________
☐ Czy nosi Pani/Pan aparat ortodontyczny? ☐ TAK ☐ NIE

III. OCZEKIWANIA WOBEC ZABIEGU

Co chciałaby Pani/Pan osiągnąć dzięki masażowi Kobido? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

☐ Poprawa owalu twarzy / efekt “V-line”
☐ Redukcja drugiego podbródka
☐ Zmniejszenie opuchlizny i obrzęków
☐ Podniesienie policzków
☐ Poprawa napięcia i jędrności skóry
☐ Głęboki relaks i odprężenie
☐ Inne: _______________________________________________________

IV. OŚWIADCZENIE KLIENTA

Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są zgodne z prawdą.
Zostałam/em poinformowana/y o wskazaniach, przeciwwskazaniach oraz możliwych odczuciach (intensywny ucisk, lekki dyskomfort) podczas masażu Kobido.
Zobowiązuję się do poinformowania osoby wykonującej zabieg o każdej zmianie w moim stanie zdrowia.
Wyrażam świadomą zgodę na przeprowadzenie zabiegu masażu Kobido.

(Czytelny podpis klienta)